Główną metodą leczenia żylaków (VV) pozostaje operacja. Celem operacji jest eliminacja objawów choroby (w tym defektów kosmetycznych) i zapobieganie postępowi transformacji żylakowatej żył odpiszczelowych. Obecnie żadna z istniejących metod chirurgicznych sama w sobie nie spełnia wszystkich patogenetycznych zasad leczenia, w związku z czym oczywista staje się potrzeba ich łączenia. Różne kombinacje niektórych operacji zależą przede wszystkim od nasilenia zmian patologicznych w układzie żylnym kończyn dolnych.
Wskazaniem do zabiegu jest obecność refluksu krwi z żył głębokich do żył powierzchownych u pacjentów z klasami C2-C6. Połączona operacja może obejmować następujące kroki:
- Podwiązanie ujścia i przecięcie GSV i/lub SVC ze wszystkimi dopływami (crossektomia);
- Usunięcie magistrali GSV i/lub SSV;
- Usunięcie żylaków dopływów GSV i SSV;
- Przecięcie niewydolnych żył przeszywających.
Ten zakres działania został wypracowany na przestrzeni kilkudziesięciu lat badań naukowych i praktycznych.
Crossektomia dużej żyły odpiszczelowej. Optymalnym podejściem do podwiązania GSV jest fałd pachwinowy. Dostęp nadpęcherzowy ma pewne zalety jedynie u pacjentów z nawrotem choroby ze względu na pozostały patologiczny kikut GSV i wysoką lokalizację blizny pooperacyjnej. GSV należy podwiązać ściśle ciemieniowo do żyły udowej, należy podwiązać wszystkie dopływy ujściowe, w tym górny (powierzchowna żyła nadbrzusza). Po crossektomii GSV nie ma potrzeby zszywania okienka owalnego ani tkanki podskórnej.
Usunięcie pnia dużej żyły odpiszczelowej. Przy określaniu zakresu strippingu GSV należy wziąć pod uwagę, że w zdecydowanej większości przypadków (80-90%) refluks wzdłuż GSV rejestruje się tylko od jamy ustnej do górnej jednej trzeciej nogi. Usunięcie GSV na całej jego długości (całkowity stripping) wiąże się ze znacznie większą częstością uszkodzeń nerwów odpiszczelowych w porównaniu z usunięciem GSV z jamy ustnej do górnej jednej trzeciej części nogi (krótki stripping) – 39% i 6, 5 %, odpowiednio. Jednocześnie częstotliwość nawrotów żylaków nie różni się znacząco. Pozostały odcinek żyły można w przyszłości wykorzystać do rekonstrukcyjnych operacji naczyniowych
W tym względzie podstawą interwencji w dorzeczu GSV powinien być krótki stripping. Usunięcie pnia na całej długości jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy w sposób wiarygodny zostanie potwierdzone, że jest on niekompetentny i znacznie się rozszerzył (ponad 6 mm w pozycji poziomej).
Wybierając metodę bezpiecznej nektomii, należy preferować techniki wgłobienia (w tym usuwanie PIN-u) lub krioflebektomię. Choć szczegółowe badania tych metod wciąż trwają, ich zalety (mniej traumatyczne) w porównaniu z klasyczną techniką Babcocka są niewątpliwe. Metoda Babcocka jest jednak skuteczna i może być stosowana w praktyce klinicznej, zaleca się jednak stosowanie oliwek o małej średnicy. Przy wyborze kierunku usuwania żył należy preferować trakcję od góry do dołu, czyli wsteczną, z wyjątkiem krioflebektomii, której technika polega na uprzednim usunięciu żyły.
Crossektomia małej żyły odpiszczelowej. Struktura końcowego odcinka żyły odpiszczelowej małej jest bardzo zmienna. Z reguły SVC łączy się z żyłą podkolanową kilka centymetrów powyżej linii zgięcia kolana. W związku z tym podejście do crossektomii SVC należy przesunąć proksymalnie, biorąc pod uwagę lokalizację zespolenia odpiszczelowo-podkolanowego (przed operacją należy wyjaśnić lokalizację zespolenia za pomocą badania ultrasonograficznego).
Usunięcie pnia małej żyły odpiszczelowej. Podobnie jak w przypadku GSV, żyłę należy usunąć tylko w przypadku stwierdzenia obecności refluksu. W dolnej jednej trzeciej części nogi refluks wzdłuż SVC występuje bardzo rzadko. Należy także stosować metody inwazji. Krioflebektomia SVC nie ma przewagi nad tymi technikami.
Komentarz. Interwencję na żyle odpiszczelowej małej (crossektomia i usunięcie tułowia) należy przeprowadzić u pacjenta w pozycji na brzuchu.
Termobliteracja głównych żył odpiszczelowych. Nowoczesne techniki endowasalne – laser i fale radiowe – pozwalają wyeliminować refluks pnia mózgu i dlatego pod względem efektu funkcjonalnego można je nazwać alternatywą dla crossektomii i strippingu. Zachorowalność w przypadku termoobliteracji jest znacznie niższa niż w przypadku flebektomii łodygi, a efekt kosmetyczny jest znacznie wyższy. Obliteracja laserowa i radiowa przeprowadzana jest bez podwiązania ostialnego (GSV i SSV). Jednoczesna crossektomia praktycznie eliminuje korzyści płynące z termoobliteracji, a koszt leczenia wzrasta.
Obliteracja laserem wewnątrzowaszynowym i falami radiowymi ma ograniczenia w zastosowaniu, wiąże się z określonymi powikłaniami, jest znacznie droższa i wymaga obowiązkowej śródoperacyjnej kontroli ultrasonograficznej. Powtarzalność techniki jest niska, dlatego powinni ją wykonywać wyłącznie doświadczeni specjaliści. Długoterminowe rezultaty stosowania w powszechnej praktyce klinicznej nie są jeszcze znane. Pod tym względem metody termoobliteracji wymagają dalszych badań i nie mogą jeszcze całkowicie zastąpić tradycyjnych zabiegów chirurgicznych w przypadku żylaków.
Usuwanie żylaków. Likwidując żylaki dopływów pni powierzchownych, należy preferować ich usuwanie za pomocą narzędzi do miniflebektomii poprzez nakłucia skóry. Wszystkie inne metody chirurgiczne są bardziej traumatyczne i prowadzą do gorszych efektów kosmetycznych. Po uzgodnieniu z pacjentem możliwe jest pozostawienie części żylaków, które następnie usuwa się za pomocą skleroterapii.
Wycięcie żył przeszywających. Główną kwestią kontrowersyjną w tym podrozdziale jest określenie wskazań do interwencji, gdyż wyjaśnienia wymaga rola perforatorów w rozwoju przewlekłej choroby żylnej i jej powikłań. Niespójność licznych badań w tym zakresie wiąże się z brakiem jednoznacznych kryteriów pozwalających określić niewydolność żył przeszywających. Wielu autorów generalnie kwestionuje fakt, że niewydolność żył przeszywających może mieć niezależne znaczenie w rozwoju CVD i być źródłem patologicznego refluksu z układu żył głębokich do powierzchownych. Główną rolę w żylakach przypisuje się wypływowi pionowemu przez żyły odpiszczelowe, a niewydolność perforatorów wiąże się ze wzrastającym obciążeniem ich w celu odprowadzania refluksu krwi z układu żył powierzchownych do głębokich. W rezultacie zwiększają swoją średnicę i mają dwukierunkowy przepływ krwi (głównie do żył głębokich), o czym decyduje przede wszystkim nasilenie refluksu pionowego. Należy zaznaczyć, że dwukierunkowy przepływ krwi przez perforatory obserwuje się także u osób zdrowych, bez cech CVD. Liczba niewydolnych żył przeszywających jest bezpośrednio powiązana z klasą kliniczną CEAP. Dane te częściowo potwierdzają badania, w których po interwencji w powierzchownym układzie żylnym i wyeliminowaniu refluksu znaczna część perforatorów staje się rozpuszczalnikiem.
Natomiast u pacjentów z zaburzeniami troficznymi od 25, 5% do 40% perforatorów pozostaje niekompetentnych i ich dalszy wpływ na przebieg choroby nie jest jasny. Wydaje się, że przy żylakach klas C4-C6 po wyeliminowaniu refluksu pionowego możliwości przywrócenia prawidłowej hemodynamiki w żyłach przeszywających są ograniczone. W wyniku długotrwałego narażenia na patologiczny refluks z żył podskórnych i/lub głębokich, w określonej części tych naczyń dochodzi do nieodwracalnych zmian, a wsteczny przepływ krwi przez nie nabiera patologicznego znaczenia.
Dlatego dzisiaj możemy mówić o obowiązkowym ostrożnym podwiązaniu niewydolnych żył przeszywających tylko u pacjentów z żylakami i zaburzeniami troficznymi (klasy C4-C6). W klasach klinicznych C2-C3 decyzję o podwiązaniu perforatorów podejmuje chirurg indywidualnie, w zależności od obrazu klinicznego i danych z badania instrumentalnego. W takim przypadku rozbiórkę należy przeprowadzić tylko wtedy, gdy ich awaria zostanie wiarygodnie potwierdzona.
Jeżeli lokalizacja zaburzeń troficznych wyklucza możliwość bezpośredniego dostępu przezskórnego do niewydolnej żyły przeszywającej, operacją z wyboru jest endoskopowe rozwarstwienie podpowięziowe żył przeszywających (ESDPV). Liczne badania wskazują na jego niezaprzeczalne zalety w porównaniu do powszechnie stosowanego dotychczas otwartego, subtotalnego podpowięziowego podwiązania perforatorów (operacja Lintona). Częstość powikłań ran w przypadku ESDPV wynosi 6-7%, podczas gdy w przypadku operacji otwartej sięga 53%. Jednocześnie czas gojenia owrzodzeń troficznych, wskaźniki hemodynamiki żylnej i częstość nawrotów są porównywalne.
Komentarz. Liczne badania wskazują, że ESDPV może mieć pozytywny wpływ na przebieg przewlekłej choroby żylnej, zwłaszcza jeśli chodzi o zaburzenia troficzne. Nie jest jednak jasne, które z obserwowanych efektów są spowodowane rozwarstwieniem, a które u większości pacjentów równoczesną operacją żyły odpiszczelowej. Jednakże brak odległych wyników u pacjentów z C4-C6, u których nie wykonano zabiegów na żyłach przeszywających, a jedynie flebektomię, nie pozwala jeszcze na wyciągnięcie ostatecznych wniosków dotyczących stosowania określonych metod leczenia operacyjnego.
Pomimo istniejących sprzeczności większość badaczy nadal uważa za konieczne łączenie tradycyjnych zabiegów na żyłach powierzchownych z ESDPV u pacjentów z zaburzeniami troficznymi i otwartymi owrzodzeniami troficznymi na tle żylaków. Częstość nawrotów owrzodzeń po flebektomii połączonej z ESDPV waha się od 4% do 18% (okres obserwacji 5-9 lat). W tym przypadku całkowite wygojenie następuje u około 90% pacjentów w ciągu pierwszych 10 miesięcy.
Dobre rezultaty uzyskano również stosując inne małoinwazyjne techniki eliminacji żył przeszywających, takie jak skleroobliteracja mikropiankowa, laserowa obliteracja wewnątrznaczyniowa. Jednak prawdopodobieństwo powodzenia ich stosowania zależy bezpośrednio od kwalifikacji i doświadczenia lekarza, dlatego na razie nie można ich zalecić do powszechnego stosowania.
U pacjentów z klasami klinicznymi C2-C3 nie należy stosować ESDPV, gdyż eliminację refluksu przeszywającego można z powodzeniem przeprowadzić za pomocą małych (do 1 cm) nacięć, a nawet nakłuć skóry za pomocą narzędzi do miniflebektomii.
Korekcja zastawek żył głębokich. Obecnie w tej sekcji flebologii chirurgicznej jest więcej pytań niż odpowiedzi. Wynika to z istniejących sprzeczności dotyczących takich aspektów, jak znaczenie refluksu żył głębokich i jego wpływ na przebieg CVI, określenie wskazań do korekcji i ocena skuteczności leczenia. Niewydolność różnych odcinków układu żył głębokich kończyn dolnych prowadzi do różnych zaburzeń hemodynamicznych, co należy wziąć pod uwagę przy wyborze metody leczenia. Liczne badania wskazują, że refluks przez żyłę udową nie odgrywa istotnej roli. Jednocześnie uszkodzenie żył głębokich nóg może prowadzić do nieodwracalnych zmian w funkcjonowaniu pompy mięśniowo-żylnej i ciężkich postaci CVI. Trudno ocenić pozytywne skutki korekcji refluksu żylnego w samych żyłach głębokich, gdyż interwencje te w większości przypadków wykonywane są w połączeniu z operacjami żył powierzchownych i przeszywających. Izolowana eliminacja refluksu przez żyłę udową albo w ogóle nie wpływa na hemodynamikę żylną, albo powoduje niewielkie, przejściowe zmiany tylko niektórych parametrów. Natomiast dopiero eliminacja refluksu wzdłuż GSV w żylakach w połączeniu z niewydolnością żyły udowej prowadzi do przywrócenia funkcji zastawki w tym odcinku żylnym.
Chirurgiczne metody leczenia pierwotnego refluksu żył głębokich można podzielić na dwie grupy. Pierwsza polega na upuszczaniu krwi i obejmuje walwuloplastykę wewnętrzną, transpozycję, autotransplantację, utworzenie nowych zastawek i zastosowanie kriokonserwowanych alloprzeszczepów. Druga grupa nie wymaga upuszczania krwi i obejmuje interwencje pozanaczyniowe, walwuloplastykę zewnętrzną (przezścienną lub przezspoidłową), walwuloplastykę zewnątrznaczyniową wspomaganą angioskopowo oraz przezskórną instalację urządzeń korekcyjnych.
Temat korekcji zastawek żył głębokich należy podnosić jedynie u chorych z nawracającymi lub niegojącymi się owrzodzeniami troficznym (klasa C6), przede wszystkim z nawracającymi owrzodzeniami troficznymi i refluksem w żyłach głębokich stopnia 3-4 (do poziomu staw kolanowy) według klasyfikacji Kistnera. Jeżeli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne u młodych ludzi, którzy nie chcą przepisywać wyrobów uciskowych przez całe życie, w przypadku ciężkiego obrzęku i C4b można wykonać operację. Decyzję o operacji należy podjąć na podstawie stanu klinicznego, a nie danych z badań specjalistycznych, gdyż objawy mogą nie korelować z parametrami laboratoryjnymi. Operacje korekcji zastawek żył głębokich powinny być wykonywane wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach posiadających doświadczenie w tego typu interwencjach.
Chirurgiczne leczenie choroby pozakrzepowej
Wyniki leczenia operacyjnego pacjentów z PTB są znacznie gorsze niż u pacjentów z żylakami. Zatem po ESDPV wskaźnik nawrotów owrzodzeń troficznych sięga 60% w ciągu pierwszych 3 lat. W wielu badaniach nie potwierdzono zasadności zabiegów na żyłach przeszywających w tej kategorii pacjentów.
Należy informować pacjentów, że leczenie chirurgiczne PTB wiąże się z dużym ryzykiem niepowodzenia.
Interwencje w obrębie podskórnego układu żylnego
U wielu pacjentów żyły odpiszczelowe pełnią funkcję oboczną w PTB, a ich usunięcie może prowadzić do zaostrzenia choroby. Dlatego flebektomia (jak również obliteracja laserem lub częstotliwością radiową) nie może być stosowana jako rutynowa procedura w przypadku PTB. Decyzję o konieczności i możliwości usunięcia żył podskórnych w tej czy innej objętości należy podjąć na podstawie wnikliwej analizy danych klinicznych i anamnestycznych, wyników instrumentalnych badań diagnostycznych (USG, radionuklid).
Korekcja zastawek żył głębokich
Uszkodzenie pozakrzepowe aparatu zastawkowego w większości przypadków nie podlega bezpośredniej korekcji chirurgicznej. Kilkadziesiąt opcji operacji utworzenia zastawek w żyłach głębokich dla PTB nie wyszło poza zakres eksperymentów klinicznych.
Obejście interwencji
W drugiej połowie ubiegłego wieku w przypadku niedrożności żył głębokich zaproponowano dwie interwencje przeciekowe, z których jedna miała na celu skierowanie krwi z żyły podkolanowej do GSV w przypadku niedrożności kości udowej (metoda Warrena-Tyre’a), druga – z żyły udowej do innej (zdrowej) kończyny w przypadku niedrożności żył biodrowych (metoda Palmy-Esperona). Dopiero druga metoda wykazała skuteczność kliniczną. Tego typu operacja jest nie tylko skuteczna, ale także dziś jedyna metoda na stworzenie dodatkowej drogi odpływu krwi żylnej, co można polecić do szerokiego zastosowania klinicznego. Autogenne zastawki udowo-udowe charakteryzują się mniejszą trombogennością i lepszą drożnością niż sztuczne. Dostępne badania dotyczące tego zagadnienia obejmują jednak niewielką liczbę pacjentów z niejednoznacznymi okresami obserwacji klinicznej i flebograficznej.
Wskazaniem do operacji bajpasu udowo-udowego jest jednostronne niedrożność żyły biodrowej. Warunkiem jest brak przeszkód w odpływie żylnym w kończynie przeciwnej. Ponadto funkcjonalne wskazania do operacji pojawiają się dopiero w miarę stopniowej progresji CVI (do klas klinicznych C4-C6), pomimo odpowiedniego leczenia zachowawczego przez kilka (3-5) lat.
Przeszczepianie i transpozycja żył
Przeszczepianie odcinków żył zawierających zastawki wykazuje dobry sukces w pierwszych miesiącach po operacji. Zwykle wykorzystuje się żyły powierzchowne kończyny górnej, które przeszczepia się w położenie żyły udowej. Ograniczenia tej metody wynikają z różnicy średnic żył. Interwencja jest słabo uzasadniona patofizjologicznie: warunki hemodynamiczne w kończynach górnych i dolnych znacznie się różnią, dlatego wraz z rozwojem refluksu przeszczepiane odcinki żył rozszerzają się. Ponadto wymiana zastawek 1-2-3 przy rozległym uszkodzeniu układu żylnego głębokiego nie jest w stanie zrekompensować upośledzonego odpływu żylnego.
Metody transpozycji zrekanalizowanych żył „pod osłoną" zastawek nieuszkodzonych naczyń, z których najbardziej możliwym z technicznego punktu widzenia może być transpozycja żyły udowej powierzchownej do żyły głębokiej kości udowej, nie mogą być zalecane do powszechnego stosowania klinicznego praktyki ze względu na ich złożoność i kazuistyczną rzadkość optymalnych warunków ich realizacji. Mała liczba obserwacji i brak wyników długoterminowych nie pozwalają na wyciąganie jakichkolwiek wniosków.
Interwencje wewnątrznaczyniowe w przypadku zwężenia i niedrożności żył głębokich
Niedrożność lub zwężenie żył głębokich jest główną przyczyną objawów CVI u około jednej trzeciej pacjentów z PVT. W strukturze owrzodzeń troficznych od 1% do 6% pacjentów ma tę patologię. W 17% przypadków okluzja łączy się z refluksem. Należy zauważyć, że temu połączeniu towarzyszy najwyższy poziom nadciśnienia żylnego i najcięższe objawy CVI w porównaniu z samym refluksem lub okluzją. Niedrożność proksymalna, zwłaszcza żył biodrowych, z większym prawdopodobieństwem prowadzi do CVI niż zajęcie odcinków dystalnych. W wyniku zakrzepicy biodrowo-udowej tylko 20-30% żył biodrowych ulega całkowitej rekanalizacji, w pozostałych przypadkach obserwuje się resztkową okluzję i powstawanie mniej lub bardziej wyraźnych zabezpieczeń. Głównym celem interwencji jest usunięcie lub wyeliminowanie okluzji lub zapewnienie dodatkowych dróg odpływu żylnego.
Wskazania. Niestety nie ma wiarygodnych kryteriów „krytycznego zwężenia" w układzie żylnym. Stanowi to główną przeszkodę w ustaleniu wskazań do leczenia i interpretacji jego wyników. Rentgenowska flebografia kontrastowa jest standardową metodą uwidocznienia łożyska żylnego, pozwalającą na określenie obszarów okluzji, zwężeń oraz obecności zabezpieczeń. Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS) ma przewagę nad flebografią w ocenie cech morfologicznych i stopnia zwężenia żyły biodrowej. Niedrożność odcinka biodrowo-calowego i związane z nią anomalie można zdiagnozować za pomocą rezonansu magnetycznego i flebografii spiralnej CT.
Stentowanie udowo-biodrowe. Wprowadzenie do praktyki klinicznej przezskórnego balonowego rozszerzenia żyły biodrowej i stentowania znacznie rozszerzyło możliwości leczenia. Wynika to z ich dużej skuteczności (przywrócenie drożności segmentu w 50-100% przypadków), małej częstości występowania powikłań i braku zgonów. Wśród czynników przyczyniających się do zakrzepicy lub restenozy w okolicy stentowania u pacjentów z chorobą pozazakrzepową żył głównymi są trombofilia i długa długość stentu. W obecności tych czynników wskaźnik restenozy po 24 miesiącach wynosi do 60%, w przypadku ich braku zwężenie nie rozwija się. Szybkość gojenia owrzodzeń troficznych po poszerzeniu balonem i stentowaniu żyły biodrowej wyniosła 68%, w 62% przypadków nie odnotowano nawrotu po 2 latach od zabiegu. Nasilenie obrzęku i bólu znacznie się zmniejszyło. Zmniejszył się odsetek kończyn z obrzękiem z 88% do 53%, a z bólem z 93% do 29%. Analiza ankiet pacjentów po stentowaniu żył wykazała znaczną poprawę we wszystkich głównych aspektach jakości życia.
Publikowane badania dotyczące stentowania żylnego często mają te same braki, co doniesienia dotyczące otwartych zabiegów chirurgicznych (mała liczba pacjentów, brak wyników odległych, brak podziału pacjentów na grupy w zależności od etiologii okluzji, ostrej lub przewlekłej patologii itp. ). . Technika stentowania żył pojawiła się stosunkowo niedawno, dlatego okres obserwacji pacjentów jest ograniczony. Ponieważ nie są jeszcze znane długoterminowe wyniki zabiegu, konieczna jest dalsza kilkuletnia obserwacja, aby ocenić jej skuteczność i bezpieczeństwo.
Chirurgiczne leczenie flebosplazji
Nie ma skutecznych metod radykalnej korekcji hemodynamiki u pacjentów z flebosplazją. Konieczność leczenia operacyjnego pojawia się, gdy istnieje ryzyko krwawienia z rozszerzonych i przerzedzonych żył odpiszczelowych lub owrzodzeń troficznych. W takich sytuacjach wykonuje się wycięcie konglomeratów żylnych w celu ograniczenia miejscowego zastoju żylnego.
Operacje CVD mogą być wykonywane na oddziałach chirurgii naczyniowej lub ogólnej przez specjalistów przeszkolonych w zakresie flebologii. Niektóre rodzaje interwencji (rekonstrukcyjne: walwuloplastyka, operacja bajpasów, transpozycja, przeszczepienie) powinny być wykonywane wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach, według ścisłych wskazań.